Anatomia
Onde está a LCA, e o que ele faz?
Os ligamentos são bandas de tecido resistente que ligam as extremidades dos ossos. O LCA está localizado no centro da articulação do joelho onde ele se origina na parte posterior do fêmur (osso da coxa) e se insere na parte anterior da tíbia (osso da perna).
O LCA origina-se através de uma parede no fêmur chamada de fossa intercondilar e se insere anteriormente na tíbia próximo a espinha tibial. O LCA é o principal controlador do movimento anterior da tíbia sob o fêmur. Se a tíbia se move muito anteriormente, o LCA pode romper.
Outras partes do joelho podem ser lesionadas quando o joelho é torcido violentamente, como em um ferimento no futebol. Não é raro também observar uma ruptura do ligamento colateral medial (LCM) na borda interna do joelho e do menisco lateral, do lado externo do joelho.
Como lesões do LCA ocorrem?
A principal causa de lesão do LCA é o esporte.
Inúmeros são os esportes que têm sido associados com as rupturas do LCA principalmente aqueles que requerem movimentos de giro sobre a perna apoiada no chão para mudar de direção rapidamente (como basquete e handebol) carregam uma alta incidência de lesões.
No futebol também é comum ocorrer a lesão de LCA, tanto pelo movimento giratório sobre o membro apoiado, como pelo contato físico. Uma lesão do LCA normalmente ocorre quando o joelho é fortemente torcido ou hiper estendido. Muitos pacientes relatam ter ouvido um estouro quando o ligamento é rompido e sentem o joelho ceder.
O número de mulheres que sofrem lesões do LCA tem aumentado dramaticamente. Isto é devido em parte ao aumento da atividade física no sexo feminino, mas estudos mostraram que atletas femininas são duas a quatro vezes mais propensas a sofrer rupturas do LCA que atletas do sexo masculino no mesmo esporte.
Uma pesquisa recente mostrou vários fatores que contribuem para o alto risco das rupturas do LCA nas mulheres. As atletas parecem menos capazes de contrair os músculos da coxa com a mesma intensidade como os homens. Isso significa que as mulheres não conseguem manter seus joelhos tão estáveis, que possam dar-lhes uma proteção durante a atividade física pesada.
Além disso, os testes mostram que os músculos quadríceps e isquiotibiais nas mulheres funcionam de forma diferente que a dos homens. O músculo do quadríceps da mulher (na parte da frente da coxa) trabalha mais forte durante a flexão do joelho nas atividades físicas. Isso puxa a tíbia para a frente, colocando o LCA em risco para uma ruptura.
Entretanto, os músculos isquiotibiais das mulheres (na parte de trás da coxa), respondem mais lentamente do que nos homens. Os músculos isquiotibiais geralmente impedem que a tíbia deslize muito anteriormente.
A lentidão na resposta dos músculos isquiostibias nas mulheres pode permitir a tíbia deslizar para a frente, tencionando o LCA. Outros estudos sugerem que o LCA nas mulheres podem ser debilitados pelos efeitos do hormônio feminino estrógeno. Juntos, esses fatores podem explicar o porque as atletas do sexo feminino apresentam um maior risco de ruptura do LCA.
Qual o sintoma com o LCA rompido?
Os sintomas após uma ruptura do LCA podem variar. Geralmente, a articulação do joelho incha dentro de um curto período de tempo após a lesão. Isto é devido ao sangramento na articulação do joelho dos vasos sanguíneos rompidos no ligamento danificado, a esse sangramento damos o nome de “hermatrose”.
A instabilidade causada pelo ligamento rompido leva a um sentimento de insegurança e instabilidade, especialmente quando se tenta mudar de direção durante a caminhada. Você sente o joelho deslizar para trás.
A dor e o inchaço inicial da lesão geralmente permanecem por 2 a 4 semanas, mas o joelho ainda pode apresentar instabilidade. O sintoma da instabilidade e da incapacidade de confiar no joelho durante o apoio são os principais sintomas que necessitam de tratamento.
Também importante na decisão sobre o tratamento é a percepção crescente de cirurgiões ortopédicos que a instabilidade a longo prazo leva a artrose precoce do joelho.
Diagnóstico
Como os médicos identificam as lesões do LCA?
A história e o exame físico são provavelmente as mais importantes formas de diagnosticar um LCA rompido ou deficiente. Na lesão aguda (súbita), o inchaço é um bom indicador.
Uma boa regra de ouro que o ortopedista utiliza é que qualquer inchaço que ocorre dentro de duas horas em um joelho lesionado geralmente representa sangue na articulação, ou uma hemartrose. Se o inchaço ocorre no dia seguinte, o líquido é provavelmente de uma resposta inflamatória.
Colocar uma agulha na articulação com derrame e aspirar o líquido articular (ou drenar o máximo de fluido possível) dá alívio no inchaço e proporciona informações úteis para o seu médico. Caso seja encontrado sangue durante a punção do joelho, existe uma chance de 70% de ter ocorrido uma lesão do LCA.
Durante o exame físico, o seu médico vai determinar o quanto o LCA foi lesionado e se outros ligamentos do joelho ou se a cartilagem articular também foram lesionados. Seu médico pode pedir radiografias do joelho para descartar uma fratura. Ligamentos e tendões não aparecem nos exames de raios-X, mas o sangramento na articulação pode ser resultado de uma fratura do joelho ou quando porções da superfície articular são destacadas. A ressonância magnética (RNM) é provavelmente o exame mais preciso para diagnosticar uma lesão do LCA.
O aparelho de ressonância magnética utiliza ondas magnéticas em vez de raios X para mostrar os tecidos moles do corpo. Esta máquina cria imagens que se parecem com as fatias do joelho. As fotos mostram a anatomia, e qualquer lesão muito claramente.
Em alguns casos, a artroscopia pode ser utilizada para fazer o diagnóstico definitivo se houver alguma dúvida sobre o que está causando o problema no joelho. A artroscopia é uma operação que envolve a inserção de uma pequena câmera de fibra óptica na articulação do joelho, permitindo o cirurgião ortopédico olhar diretamente as estruturas dentro da articulação do joelho. A grande maioria das lesões do LCA são diagnosticadas sem recorrer a este tipo de cirurgia, apesar de a artroscopia ser usada para reparar um LCA lesionado.
Tratamento
Tratamento conservador
O tratamento inicial de lesão do LCA se concentra na diminuição da dor e do inchaço do joelho. Repouso, analgésicos e anti-inflamatórios, podem ajudar a diminuir estes sintomas.
Você pode precisar usar muletas até poder andar sem mancar. A maioria dos pacientes são orientados a colocar uma carga parcial de peso no membro lesionado ao andar. A articulação do joelho pode ter que ser drenada com uma agulha (mencionado anteriormente) para remover qualquer vestígio de sangue na articulação.
A maioria dos pacientes recebem fisioterapia analgésica após uma lesão do LCA. Fisioterapeutas tratam o derrame articular e a dor com o uso de gelo, estimulação elétrica e períodos de repouso com a perna apoiada em elevação.
Os exercícios são utilizados para ajudar a recuperar o movimento normal das articulações e músculos. Os exercícios de amplitude de movimento devem ser iniciados imediatamente com o objetivo de ajudá-lo a recuperar rapidamente o movimento total do seu joelho. Isso inclui o uso de uma bicicleta ergométrica, alongamento suave e cuidadosa pressão aplicada ao joelho pelo fisioterapeuta.
Exercícios também são passados para melhorar a força dos isquiotibiais e do quadríceps. Conforme haja melhora dos sintomas e da força, você será conduzido a realizar exercícios especializados para melhorar a estabilidade do joelho.
Uma órtese tipo brace pode ser sugerida para melhorar a estabilidade do joelho quando o LCA não funcionar corretamente. Um brace para LCA é frequentemente recomendado quando o joelho é
instável e a cirurgia não é planejada.
Como mencionado, uma lesão do LCA que não é corrigida através da cirurgia muitas vezes leva a artrose do joelho precocemente.
Nestes casos, os médicos prescrevem um brace para ajudar a evitar danos à articulação do joelho por causa do ligamento lesado. O brace ajuda a manter o joelho estável durante atividade física moderada. No entanto, ele pode dar uma falsa sensação de segurança e nem sempre proteger o joelho durante as atividades esportivas que exigem esforços pesados, saltos e giros.
Tratamento Cirúrgico
Se os sintomas de instabilidade não são controlados por um brace e pelo programa de reabilitação, a cirurgia pode ser sugerida. O principal objetivo da cirurgia é manter a estabilidade do joelho e impedir a translação anterior excessiva da tíbia sobre o fêmur mantendo o joelho funcionando normalmente de novo. Mesmo quando a cirurgia é necessária, a maioria dos cirurgiões indicam
fisioterapia para seus pacientes antes da cirurgia.
Isso é feito para reduzir o inchaço e para se certificar de que o paciente pode esticar o joelho completamente. Esta prática também reduz as chances de cicatrizes no interior da articulação e pode acelerar a recuperação após a cirurgia.
Artroscopia
A maioria dos cirurgiões prefere hoje a reconstrução do LCA usando um pedaço de tendão como enxerto para reparar um LCA lesionado. Esta cirurgia é feita com o auxílio do artroscópio.
São realizadas três incisões ao redor do joelho, uma de 2cm e duas de 0,5cm sem a necessidade de abrir a articulação.
O artroscópio é utilizado para visualizar o interior da articulação do joelho e o trabalho realizado pelo cirurgião durante a cirurgia. A maioria das cirurgias de LCA agora são eletivas, e muitos pacientes vão para casa no mesmo dia da cirurgia. Alguns pacientes ficam uma noite no hospital, se necessário.
Enxerto de tendão patelar
Um tipo de enxerto utilizado para substituir o LCA lesionado é o tendão patelar. Este tendão conecta a patela (rótula) à tíbia. O cirurgião remove uma tira do centro do tendão para usar como um substituto para o LCA lesionado.
É considerado o enxerto mais forte e a retirada dos plugues ósseos, da patela e da tíbia ajudam na reintegração do enxerto na reconstrução.
Enxerto dos tendões flexores
Os cirurgiões também costumam usar um enxerto dos tendões flexores da perna para reconstruir o LCA lesionado. Este enxerto é retirado de dois tendões da coxa, que se inserem na tíbia logo abaixo do joelho.
Os músculos isquiotibiais percorrem a parte de trás da coxa. Seus tendões cruzam a articulação do joelho e inserem-se na tíbia.
Os tendões utilizados para servirem de enxerto são o Semitendinoso e o Grácil.
Quando organizados em tiras de três ou quatro, o enxerto de tendão tem quase a mesma força que um enxerto de tendão patelar.
Aloenxerto de Reconstrução
Outros materiais também são usados para substituir a LCA lesionado. Em alguns casos, um “aloenxerto” ou “allograft” é usado.
Um aloenxerto é um tecido que vem de outra pessoa. Esse tecido é colhido de doadores de tecidos e órgãos, e enviados para um banco de tecidos. O tecido é investigado para qualquer tipo de infecção, esterilizado e armazenado em um freezer especial.
Quando necessário, o tecido é requisitado pelo cirurgião e utilizado para substituir LCA lesionado. O enxerto (o cirurgião é quem escolhe) pode ser do tendão tibial, tendão patelar, tendão dos flexores ou tendão de Aquiles (o tendão que liga os músculos da panturrilha para o calcanhar).
Muitos cirurgiões utilizam tecidos do enxerto do tendão patelar porque vem com o osso original em cada extremidade do enxerto (da patela e da tíbia). Isto torna mais fácil para fixar o enxerto no local.
A vantagem de utilizar um aloenxerto é que o cirurgião não tem que remover qualquer um dos tecidos normais do seu joelho para utilização dos mesmos como enxerto. A operação geralmente leva menos tempo porque o enxerto não precisa ser retirado do seu joelho.
Etapas da Cirurgia
Após a retirada do enxerto, o cirurgião irá remover todos os restos do LCA rompido para que possam ser preparados os túneis ósseos que fixarão o enxerto novo.
Serão feitos dois túneis ósseos nos locais, que anatomicamente eram a origem e a inserção do LCA lesado. Um dos túneis ósseos é feito na tíbia e o outro no fêmur.
Após a preparação do local e a perfuração dos túneis ósseos, o enxerto é preparado para ser posicionado no novo local do LCA. O enxerto patelar é preparado com a sutura nos plugues ósseos retirados. Os enxertos dos flexores são dobrados e suturados, para que possam passar pelos túneis ósseos.
Lembre-se que somente um dos dois tipos de enxerto será utilizado e essa decisão será tomada antes da cirurgia com seu médico.
Após a preparação do novo enxerto ele será fixado a tíbia e ao fêmur. Existem inúmeras técnicas de fixação e o cirurgião escolherá àquela a qual está mais habituado.
Após a fixação do novo enxerto, os portais de artroscopia são suturados, um curativo é feito e o paciente é encaminhado a recuperação pós anestésicos.
A alta hospitalar pode ser no mesmo dia ou na manhã do dia seguinte a cirurgia.
Reabilitação
O que devo esperar depois do tratamento?
A reabilitação pós-operatória do LCA geralmente dura entre seis e nove meses. Fisioterapeutas utilizam tratamentos como a estimulação elétrica e gelo para reduzir a dor e inchaço. Exercícios para melhorar a amplitude de movimento do joelho e força são adicionados gradualmente.
Você pode voltar para as suas atividades desportivas quando o quadríceps e os isquiotibiais estiverem perto de sua força normal quando comparados com o membro contralateral.